Síndrome
do estresse tibial medial
Canelite,
"shin splint "
A Síndrome do
Estresse Tibial Medial (SETM), também conhecida como: “dor na
perna induzida pelo exercício”, “shin splint” e “canelite”, foi
primeiramente descrita como um “complexo
de sintomas encontrados em atletas que apresentam dor induzida pelo exercício localizada na borda póstero-medial
da tíbia”. Tais
denominações
representam um espectro de reações
ósseas, do periósteo e/ou
da fáscia
causadas por estresse e localizadas no bordo póstero-medial da tíbia.
A SETM é uma
patologia muito frequente nos corredores entre 10 a 15% de todas as lesões
nesses atletas e mais de 22% das lesões encontradas em dançarinos de aeróbica.
Até 15% dos corredores de média e longa distância tem SETM
Embora frequente
essa patologia, os mecanismos causadores dela não foram totalmente elucidados e
sua exata fisiopatologia permanece obscura.
Até mais
recentemente, a teoria mais aceita é de uma inflamação do
periósteo, ocasionada pela tração exercida pelos músculos sóleo, flexor longo dos
dedos e pela fáscia
crural profunda. A dor
pode corresponder a uma resposta osteoblástica
por irritação
periosteal, possivelmente causada por ruptura das fibras de Sharpey, entre
tendões e a tíbia. O músculo sóleo, através de sua ampla
inserção na tíbia, é considerado um
dos principais desencadeadores desta síndrome,
pela tração
contínua
gerada. Alguns autores combatem as teorias acima por não identificarem fenômenos
inflamatórios em
biópsias do tecido
acometido.
Recentemente, estudos
apoiam a teoria
de que a patologia não corresponde a um processo inflamatório do
periósteo, mas
sim a uma reação
de estresse óssea que
se tornou dolorosa.
O desequilíbrio
gerado pela formação osteoblástica e a destruição osteoclástica, quando da
atividade física, causa um aumento comprovado da porosidade do osso em até 20%.
Pronação
excessiva do retropé
Alguns fatores predisponentes foram descritos como: pronação excessiva
ou velocidade de pronação elevada, o
estiramento do músculo sóleo, as
atividades de impacto repetitivo, o aumento súbito na
frequência,
intensidade e duração da
atividade esportiva, o treinamento em superfícies rígidas, técnicas de
treinamento inapropriadas, aumento súbito na
intensidade de treinamento, mudanças no
calçado,
desequilíbrios
musculares, deficiências de
flexibilidade, elevado índice de
massa corporal, lesões
pregressas e anormalidades biomecânicas.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser bem definido através da história clínica e do
exame físico. A
dor apresenta um caráter difuso, que se manifesta durante as atividades de corrida ou salto, piora ao
longo do exercício. Os
sintomas duram dias ou semanas a meses e interferem na programação de treinamento
do atleta. Ao exame físico,
palpa-se um longo segmento doloroso, com alguns pontos mais intensos,
abrangendo uma região
localizada no bordo póstero-medial da
tíbia,
principalmente nos terços médio e distal.
Ressonância Magnética Método de classificação para SETM
A ressonância
magnética é o melhor método para o
diagnóstico
específico de
cada estágio,
fornecendo dados mais confiáveis a
respeito da duração e da
extensão da lesão. No estágio inicial, a
ressonância
magnética
revela edema localizado na região
periosteal, podendo progredir para edema medular, o qual se intensifica
progressivamente. No último
estágio, uma
linha de fratura cortical torna-se evidente.
Cintilografia
Na cintilografia óssea, a fase a
fase tardia demonstra uma concentração
alongada no bordo póstero-medial
da tíbia,
acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padrão é diferente da fratura de estresse,
pois, nesta, todas as fases do estudo são
anormais.
A tomografia computadorizada de alta resolução também pode ser
empregada com alta acurácia no
diagnóstico.
Os diagnósticos
diferenciais são: o
osteoma osteóide, a
osteomielite e a metástase
óssea cortical.
TRATAMENTO
O tratamento conservador das fraturas de estresse deve englobar a manutenção das
atividades físicas para preservar o condicionamento cardiovascular, evitando
a realização de
movimentos que intensifiquem o estresse na região comprometida, tais como nas situações de alto
impacto (saltos e corridas).
As atividades de vida diária são mantidas sem limitações, inclusive a deambulação com carga é permitida desde o
início do
tratamento. A redução na
intensidade do treinamento de corrida e salto também pode ser um
meio efetivo na prevenção das
fraturas por estresse dos membros inferiores.
O uso de medicações analgésicas,
assim como a crioterapia(aplicar
gelo na região acometida) na fase aguda, propicia o alívio da dor,
condição que
permite ao atleta iniciar precocemente o processo de reabilitação specífico. Nesse
processo, o atleta inicia progressivamente o retorno às atividades de
caminhada, trote e corrida até
a normalização das
condições de
treinamento.
A utilização de
bisfosfonados
(medicamentos que inibem a atividade de células osteoclásticas) na prevenção e
tratamento das fraturas por estresse também
é fruto de investigação na literatura. Os bisfosfonados ligam-se aos cristais
de hidroxiapatita no osso e podem bloquear a dissolução da matriz pelos
osteoclastos, o que permite um balanço a favor
da formação óssea.
As fraturas de estresse da tíbia localizadas
na face póstero-medial são consideradas de
baixo risco e se consolidam após
duas a seis semanas de modificação do
treinamento ou repouso relativo, associados à correção dos
fatores desencadeantes, permitindo um retorno progressivo ao esporte. Algumas
fraturas necessitam de
3-4 meses para o retorno completo
às atividades. Há uma variante das fraturas de estresse de tíbia caracterizada
por uma linha de radioluscência
(“dreaded
black lines”),
localizada na cortical anterior ao nível do
terço médio da tíbia, que representam a
minoria das fraturas de estresse da tíbia e
necessitam de tratamento específico com repouso
prolongado, imobilização do
membro e deambulação sem
apoio até evidências
radiográficas
de formação
de calo ósseo (seis
a oito semanas). São
consideradas de pior prognóstico,
podendo evoluir para retardo de
consolidação e
pseudoartrose (não-união da fratura).
A eletroestimulação também tem sido
utilizada para o tratamento das fraturas de estresse com resultados
controversos. Solados e palmilhas absorvedoras de choque também são utilizados no
tratamento e reduzem a incidência de
fraturas por estresse e das reações
de estresse ósseo (síndrome de
estresse tibial medial),
especialmente aquelas nas quais há elevação do arco plantar, evitando a pronação
excessiva do pé. A utilização
de órteses
pneumáticas na
reabilitação das
fraturas por estresse da tíbia reduz
significativamente o tempo de retorno ao treinamento esportivo. A terapia com
ondas de ultrassom pulsado de baixa intensidade também foi descrita
como coadjuvante na aceleração do
processo de reparação óssea nas
fraturas de estresse de tíbia.
Tratamento
cirúrgico com haste intramedular bloqueada
O tratamento cirúrgico raramente é indicado
nas fraturas de estresse da tíbia. A
literatura apresenta séries de
casos sem padronização de
procedimentos, com protocolos variados de reabilitação pré e pós-operatória, o que limita
o poder das informações
apresentadas quanto à técnica
ideal de tratamento. As indicações para o
tratamento cirúrgico
são os casos
refratários ao
tratamento conservador após
três a seis meses, atletas de elite, fraturas de terço médio da perna com
sinais radiográficos e clínicos de pseudoartrose.
Algumas técnicas
cirúrgicas são descritas,
como: haste intramedular (fresada, não
fresada, bloqueada, não
bloqueada, com ou sem enxerto ósseo),
corticotomia (aberta, percutânea, com
ou sem enxerto ósseo) As
complicações após tratamento cirúrgico incluem a
fratura completa e a refratura.
O retorno às
atividades esportivas permanece foco de controvérsia, pois a fratura por
estresse pode não apresentar sinais evidentes de consolidação nas radiografias,
ainda que clinicamente o paciente não apresente mais dor. O critério adotado
pela maioria dos cirurgiões tem sido a ausência da dor.
