Síndrome do estresse tibial medial da tíbia

Síndrome do estresse tibial medial

Canelite, "shin splint "

     A Síndrome do Estresse Tibial Medial (SETM), também conhecida como: “dor na perna induzida pelo exercício”, “shin splint” e “canelite”, foi primeiramente descrita como um “complexo de sintomas encontrados em atletas que apresentam dor induzida pelo exercício localizada na borda póstero-medial da tíbia”. Tais denominações representam um espectro de reações ósseas, do periósteo e/ou da fáscia causadas por estresse e localizadas no bordo póstero-medial da tíbia.

A SETM é uma patologia muito frequente nos corredores entre 10 a 15% de todas as lesões nesses atletas e mais de 22% das lesões encontradas em dançarinos de aeróbica.

Até 15% dos corredores de média e longa distância tem SETM

     Embora frequente essa patologia, os mecanismos causadores dela não foram totalmente elucidados e sua exata fisiopatologia permanece obscura.

Até mais recentemente, a teoria mais aceita é de uma inflamação do periósteo, ocasionada pela tração exercida pelos músculos sóleo, flexor longo dos dedos e pela fáscia crural profunda. A dor pode corresponder a uma resposta osteoblástica por irritação periosteal, possivelmente causada por ruptura das fibras de Sharpey, entre tendões e a tíbia. O músculo sóleo, através de sua ampla inserção na tíbia, é considerado um dos principais desencadeadores desta síndrome, pela tração contínua gerada. Alguns autores combatem as teorias acima por não identificarem fenômenos inflamatórios em biópsias do tecido acometido.

Recentemente, estudos apoiam a teoria de que a patologia não corresponde a um processo inflamatório do periósteo, mas sim a uma reação de estresse óssea que se tornou dolorosa.

O desequilíbrio gerado pela formação osteoblástica e a destruição osteoclástica, quando da atividade física, causa um aumento comprovado da porosidade do osso em até 20%.

Pronação excessiva do retropé

     Alguns fatores predisponentes foram descritos como: pronação excessiva ou  velocidade de pronação elevada, o estiramento do músculo sóleo, as atividades de impacto repetitivo, o aumento súbito na frequência, intensidade e duração da atividade esportiva, o treinamento em superfícies rígidas, técnicas de treinamento inapropriadas, aumento súbito na intensidade de treinamento, mudanças no calçado, desequilíbrios musculares, deficiências de flexibilidade, elevado índice de massa corporal, lesões pregressas e anormalidades biomecânicas.

DIAGNÓSTICO

     O diagnóstico pode ser bem definido através da história clínica e do exame físico. A dor apresenta um caráter difuso, que se manifesta durante as atividades de corrida ou salto, piora ao longo do exercício. Os sintomas duram dias ou semanas a meses e interferem na programação de treinamento do atleta. Ao exame físico, palpa-se um longo segmento doloroso, com alguns pontos mais intensos, abrangendo uma região localizada no bordo póstero-medial da tíbia, principalmente nos terços médio e distal.

                                     

        Ressonância Magnética                   Método de classificação para SETM

     A ressonância magnética é o melhor método para o diagnóstico específico de cada estágio, fornecendo dados mais confiáveis a respeito da duração e da extensão da lesão. No estágio inicial, a ressonância magnética revela edema localizado na região periosteal, podendo progredir para edema medular, o qual se intensifica progressivamente. No último estágio, uma linha de fratura cortical torna-se evidente.

                                                             Cintilografia

Na cintilografia óssea, a fase a fase tardia demonstra uma concentração alongada no bordo póstero-medial da tíbia, acometendo 1/3 a 3/4 do comprimento do osso. Esse padrão é diferente da fratura de estresse, pois, nesta, todas as fases do estudo são anormais.

A tomografia computadorizada de alta resolução também pode ser empregada com alta acurácia no diagnóstico.

Os diagnósticos diferenciais são: o osteoma osteóide, a osteomielite e a metástase óssea cortical.

TRATAMENTO

       O tratamento conservador das fraturas de estresse deve englobar a manutenção das atividades físicas para preservar o condicionamento cardiovascular, evitando a realização de movimentos que intensifiquem o estresse na região comprometida, tais como nas situações de alto impacto (saltos e corridas).

      As atividades de vida diária são mantidas sem limitações, inclusive a deambulação com carga é permitida desde o início do tratamento. A redução na intensidade do treinamento de corrida e salto também pode ser um meio efetivo na prevenção das fraturas por estresse dos membros inferiores.

     O uso de medicações analgésicas, assim como a crioterapia(aplicar gelo na região acometida) na fase aguda, propicia o alívio da dor, condição que permite ao atleta iniciar precocemente o processo de reabilitação specífico. Nesse processo, o atleta inicia progressivamente o retorno às atividades de caminhada, trote e corrida até a normalização das condições de treinamento.

     A utilização de bisfosfonados (medicamentos que inibem a atividade de células osteoclásticas) na prevenção e tratamento das fraturas por estresse também é fruto de investigação na literatura. Os bisfosfonados ligam-se aos cristais de hidroxiapatita no osso e podem bloquear a dissolução da matriz pelos osteoclastos, o que permite um balanço a favor da formação óssea.  

     As fraturas de estresse da tíbia localizadas na face póstero-medial são consideradas de baixo risco e se consolidam após duas a seis semanas de modificação do treinamento ou repouso relativo, associados à correção dos fatores desencadeantes, permitindo um retorno progressivo ao esporte. Algumas fraturas necessitam de 3-4 meses para o retorno completo às atividades. Há uma variante das fraturas de estresse de tíbia caracterizada por uma linha de radioluscência (“dreaded black lines”), localizada na cortical anterior ao nível do terço médio da tíbia, que representam a minoria das fraturas de estresse da tíbia e necessitam de tratamento específico com repouso prolongado, imobilização do membro e deambulação sem apoio até evidências radiográficas de formação de calo ósseo (seis a oito semanas). São consideradas de pior prognóstico, podendo evoluir para retardo de consolidação e pseudoartrose (não-união da fratura).

     A eletroestimulação também tem sido utilizada para o tratamento das fraturas de estresse com resultados controversos. Solados e palmilhas absorvedoras de choque também são utilizados no tratamento e reduzem a incidência de fraturas por estresse e das reações de estresse ósseo (síndrome de estresse tibial medial), especialmente aquelas nas quais há elevação do arco plantar, evitando a pronação excessiva do pé. A utilização de órteses pneumáticas na reabilitação das fraturas por estresse da tíbia reduz significativamente o tempo de retorno ao treinamento esportivo. A terapia com ondas de ultrassom pulsado de baixa intensidade também foi descrita como coadjuvante na aceleração do processo de reparação óssea nas fraturas de estresse de tíbia.

Tratamento cirúrgico com haste intramedular bloqueada

     O tratamento cirúrgico raramente é indicado nas fraturas de estresse da tíbia. A literatura apresenta séries de casos sem padronização de procedimentos, com protocolos variados de reabilitação pré e pós-operatória, o que limita o poder das informações apresentadas quanto à técnica ideal de tratamento. As indicações para o tratamento cirúrgico são os casos refratários ao tratamento conservador após três a seis meses, atletas de elite, fraturas de terço médio da perna com sinais radiográficos e clínicos de pseudoartrose. Algumas técnicas cirúrgicas são descritas, como: haste intramedular (fresada, não fresada, bloqueada, não bloqueada, com ou sem enxerto ósseo), corticotomia (aberta, percutânea, com ou sem enxerto ósseo) As complicações após tratamento cirúrgico incluem a fratura completa e a refratura.

     O retorno às atividades esportivas permanece foco de controvérsia, pois a fratura por estresse pode não apresentar sinais evidentes de consolidação nas radiografias, ainda que clinicamente o paciente não apresente mais dor. O critério adotado pela maioria dos cirurgiões tem sido a ausência da dor.