Tenosinovite de De Quervain

Tenosinovite de De Quervain

Trata-se de um processo inflamatório da sinóvea e tendões abdutor longo e extensor curto do polegar (no 1 º compartimento extensor do carpo), é uma causa comum de dor e de incapacidade no punho e mão. Atinge principalmente mulheres, 6x mais que em homens, com mais de 30- 50 anos de idade e durante um período específico, que compreende a gestação e lactação.

O primeiro compartimento extensor, onde estão incluídos os tendões acometidos por inflamação nessa doença, é delimitado, no punho, pelo ligamento transverso carpal acima e seu assoalho é o sulco no rádio, no processo estilóide para ser mais exato (vide figura).

                   Os tendões envolvido e a relação deles com o retináculo do extensores

Esta inflamação é proveniente do atrito dos tendões com o ligamento transverso do carpo, que ocorre de maneira mais intensa com os movimentos repetidos do polegar associado ao desvio ulnar do punho (posição comum aos digitadores e mais atualmente para aqueles que manipulam os smartphones). Algumas variações anatômicas, como o septo vertical e a duplicidade de tendões, podem também causar a doença.

                             Exame no qual se provoca dor com o carregamento ulnar 

O diagnóstico é facilmente identificado pelo Ortopedista, por meio de manobras durante o exame físico e pela história comum a esses pacientes, de esforço do polegar com desvio ulnar, levando-se em consideração a incidência maior em mulheres e gestantes. O edema (inchaço) pode ser notado no trajeto do primeiro compartimento extensor, além das manobras habituais, o pseudogatilho ( o polegar pode ficar breve e levemente “travado”), pode indicar a causa da tenossinovite, a duplicidade de tendões.

O USG e RNM podem procurar por variações anatômicas, mas o diagnóstico é essencialmente clínico.

USG demonstrando septo vertical

                                                              RNM onde observa-se sinais inflamatórios 

O tratamento conservador está inicialmente indicado para todos os pacientes, sendo a primeira escolha em casos agudos, gestantes e lactantes.

O tratamento conservador inclui a utilização de antiinflamatórios, imobilização, infiltração com corticosteróides e fisioterapia, além da orientação para que o paciente evite o esforço repetido do polegar com o carregamento ulnar. O sucesso dessa modalidade de tratamento beira os 70%, no entanto são freqüentes as recidivas.

              Aplicação do USG na reabilitação                     Infiltração com corticóide

O tratamento cirúrgico para esta afecção já está bem consolidado e apresenta resltados consistentes. Tem por finalidade, descomprimir o túnel ósteofibroso, por meio da ressecção do ligamento transverso do carpo, excisão dos tendões extra-numerários e retirada da sinóvea degenerada e volumosa. Uma pequena incisão, de 2-5 cm, é realizada no punho, pela qual se consegue alcançar o compartimento extensor, o ligamento transverso do carpo, os tendões e suas respectivas bainhas. Uma complicação freqüente e muito indesejável é a lesão do ramo sensitivo radial, que pode provocar dor relacionada ao neuroma (inflamação do coto do nervo) e perda de sensibilidade no polegar.

Para o diagnóstico e tratamento procure sempre seu Ortopedista, membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia. #Ortopedia #SBOT #SBQ #ClínicaGomes #CirurgiadoQuadril #Unimed #UnimedLins #Lins

Os saltos e as dores na coluna

Os saltos e as dores na coluna

O sapato de salto alto transmite elegância e beleza e é utilizado pelas mulheres desde a época de Louis XIV(o próprio usava salto), o rei Sol, na França. Entretanto, há um grande número de especulações e estudos sobre o malefícios e impacto que sua utilização traz sobre o aparelho locomotor; dor nos membros inferiores, encurtamento do tendão de Aquiles, alterações no padrão de marcha devido ao peso adicionado colocado sobre o antepé, e dor na região lombar, devido a alterações da coluna vertebral , e também uma chance aumentada de ter um entorse do tornozelo. As alterações provocadas pelo uso excessivo de saltos altos, estão bem consolidada na literatura médica, em especial nas deformidades do pé, como o hálux valgo, artelhos em garra, metatarsalgias mecânicas, fratura por estresse dos metatarsos e sesamóides e a artrose. Algumas pesquisas evidenciam que o uso do sapato de salto alto aumenta o ângulo da lordose lombar, outras demonstram o contrário, ou seja, que o salto alto pode levar à diminuição do ângulo da coluna lombar ou, ainda, que o salto alto não altera as curvaturas lombar e torácica, provocando polêmica ainda se os saltos originam afecções na coluna vertebral ou não.

Atualmente, sabe-se que quanto maior for o salto, maior será o deslocamento anterior do centro de massa, provocando maior descarga de peso no segmento lombar da coluna, justificando a incidência maior de dor nas mulheres que habitualmente usam saltos mais altos. Entretanto, quanto à existência de relação entre a altura do sapato de salto alto e as alterações posturais relacionadas à coluna vertebral, a literatura também tem sido controversa. Em outras palavras, existe um consenso que o mesmo favorece o aparecimento de dor nas costas, porém permanece controversa a razão deste fato, ou seja, se está relacionado com o aumento ou com a diminuição dos ângulos das curvaturas da coluna, com o deslocamento anterior do centro de massa ou com ambos.

Entretanto, os estudos nem sempre concordam no tipo de alteração provocada pelo mesmo. Por exemplo, os resultados de Pegoretti et al., os quais avaliaram a lordose lombar de três mulheres voluntárias com diferentes tipos de salto, mostraram que, com o aumento do salto, ocorreu a diminuição da lordose lombar, associada com o aumento da retroversão pélvica. Já para Sacco e Melo, as modificações posturais observadas foram: tendência à hiperextensão dos joelhos, anteversão da pelve, aumento das curvaturas lombar e da cifose torácica alta e antepulsão da pelve; além disso, os autores identificaram um aumento da base de sustentação. Nesta mesma perspectiva, Lee et al. e Iunes et al. demonstraram que o uso demasiado de calçados com salto alto, geralmente, causa encurtamento da musculatura da panturrilha, o que leva as pessoas habituadas ao seu uso a um desconforto na hora de usar um sapato de sola plana.

Enfim, há uma controvérsia se de fato os saltos, também quanto ao tamanho, se este poderiam provocar alterações pontuais na angulação dos segmentos lombar e torácico da coluna, no entanto outras anomalias já foram comprovadas, e à luz desses fatos, cabe a mulher usar de maneira parcimoniosa esse tipo de calçado, ressaltando aqui o apelo deste Ortopedista que vos fala faz em alguns dos posts: usem mais os tênis.

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Joanete : pode ser só a ponta do Iceberg.

Sabe a Joanete? Ela pode ser somente a ponta do iceberg. 

Uma das queixas mais freqüentes das pacientes no consultório, é sem dúvida, de dor causada pela “joanete”. Entretanto,  essa saliência é, na realidade,  uma manifestação da deformidade irreversível que ocorre no antepé (região anterior do pé), provocada pelo desvio lateral do hálux (“dedão”) e medial do 1º metatarsal, algumas associada a rotação também (veja a ilustração), a qual chamamos de hálux valgo(HV).

A deformidade é resultado de uma série de alterações na anatomia do pé, atingindo principalmente a articulação do hálux, conseqüente a alterações da cápsula articular, desequilíbrios entre as forças de tendões flexores , extensores e abdutor; frouxidão do ligamento colateral medial e outras, que culminam com a distribuição de carga anormal no pé.

As mulheres acima dos 50, são de longe mais afetadas que o homens na proporção de 9🚺 para cada 1🚹, havendo ainda uma predisposição familiar de até 70% nos pacientes com HV.

Doenças reumatológicas, principalmente a artrite reumatóide, que causa deformidades graves; doença neurológicas como paralisia cerebral, poliomielite, seqüelas de acidente vascular cerebral; traumas e tumores podem também ser a causa do HV. 

A dificuldade em calçar determinado tipo sapato, dor na bunnion(“joanete”), aspectos estéticos, envolvimento de outro artelho( normalmente o 2º artelho pode ter deformidade em garra), são queixas comuns.

O diagnóstico é realizado às vezes de forma fácil, uma vez que a deformidade pode ser bastante aparente. Contudo, o exame físico determina quais são as estruturas mais afetadas, ressaltando que várias são as causas, e um hálux valgo não é igual a nenhum outro, devendo ser particularizado para cada paciente para que o tratamento tenha êxito. 

As radiografias ajudam a identificar uma série de ângulos, que auxiliam o Ortopedista a definir onde estão as principais anormalidades anatômicas a serem modificadas, caso o tratamento cirúrgico seja indicado.

O objetivo do tratamento é diminuir a dor e permitir uma marcha eficiente. Inicialmente é conservador(sem cirurgia), buscando o alívio dos sintomas com medicações, mudanças de hábito quanto ao uso de calçados e eventuais órteses.

O tratamento cirúrgico só é considerado após a falha no tratamento conservador. São mais de 100(isso mesmo CEM!) os procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados para correção do hálux valgo. Esse grande número de técnicas é dado em parte pela gama enorme de causas e, portanto, de apresentações que um HV pode ter. Durante a evolução do tratamento cirúrgico observou-se que determinadas técnicas funcionavam para alguns casos e eram até desastrosos para outros. Portanto é imprescindível que o Ortopedista esteja habituado com as várias deformidades e técnicas.

Para as mulheres, resta lembrar-lhes que o uso dos calçados de câmara anterior estreita (sapatos de bico finos) aliados a uma tendência familiar, são decisivos para o aparecimento do hálux valgo. Não é proibido usá-los, mas dê um descanso aos seus pés e use durante a maior parte do tempo, calçados mais ergonômicos: os tênis.

Joelho do Saltador-"jumper's knee"

Joelho do saltador – “jumper´s knee”

           

           O que é

A tendinopatia da patela é uma patologia bastante freqüente, especialmente nos atletas saltadores e naqueles que submetem o aparelho extensor (quadríceps é o mais forte grupamento muscular do corpo e juntamente com o seu tendão quadriceptal, patela e ligamento ou tendão patelar, formam o aparelho extensor) a esforços muito grandes e repetitivos.

O tendão ou ligamento patelar

O tendão patelar ou ligamento patelar, denominação mais atual, é a extensão do tendão quadriceptal, que se fixa na tuberosidade anterior da tíbia, uma saliência óssea palpável na região anterior do joelho, aproximadamente 3-4 cm abaixo do pólo inferior da patela (a antiga rótula).

Como e porque acontece

A origem deste distúrbio está relacionada principalmente com o esforço repetitivo com sobrecarga durante atividades de corridas e saltos, sendo comum em atletas de atletismo, basquete, esqui, tênis e vôlei. Atletas que treinam mais de três vezes por semana são mais suscetíveis à tendinopatia patelar do que aqueles que treinam com menor freqüência. O IMC, índice que avalia a massa corpórea, mesmo não havendo uma correlação exata com um número determinado, sabe-se que quanto maior também é maior a chance para o desenvolvimento desta afecção. Além disso, a falta de alongamento do quadríceps(musculatura anterior da coxa) e dos isquiotibiais(musculatura posterior da coxa), são fatores reconhecidos que predispõem a tendinopatia da patela.

Carga excessiva pode causar falha de tensão nas fibras do tendão, resultando em pequenas lesões. Quando isso ocorre, os tenócitos (células do tendão) aumentam a produção de colágeno e matriz. Esse é um processo lento que, devido à baixa taxa de regeneração do colágeno e à carga adicional aplicada, desencadeará um ciclo de pequenas lesões, não seguidas de reparo desejado, instalando-se assim área ou áreas de tendinose. A tendinose é o termo usado para caracterizar a degeneração do tendão sem sinais clínicos ou histológicos de processo inflamatório. Como o resultado histopatológico de tendões com tendinopatia patelar demonstra degeneração do colágeno, com desorientação das fibras, aumento de substância mucóide e ausência de células inflamatórias, isso nos permite dizer que as tendinopatias patelares são, em verdade, tendinoses patelares, pelo menos na grande maioria dos casos.

A dor e a avaliação médica

A dor na parte distal da patela é bem evidente, estando presente somente no início das práticas esportivas, porém coma progressão da doença, é comum a dor se instalar durante e no final do exercício, podendo enfim  ser contínua e durante o repouso.

O achado mais consistente no exame físico é a dor na palpação da parte mais inferior da patela, podendo estar associada frequentemente com a hipotrofia do músculo da coxa, em especial do vasto medial. A avaliação pelo ortopedista é essencial, pois o diagnósticos diferenciais necessitam de uma minuciosa avaliação clínica e são eles; a condromalácea e a instabilidade femoropatelares, e a hoffite (inflamação na gordura de Hoffa), doença de Osgood-Schlatter e síndrome de Sinding-Larsen-Johansson.

Exames

As radiografias podem diagnosticar as osteocondrites em estágios mais avançados (Osgood-Schlatter e síndrome de Sinding-Larsen-Johansson). A ultrassonografia(USG) é um método rápido, eficaz, não-invasivo e barato, que permite a interpretação de dados consistentes desta patologia, mas depende da habilidade do examinador. A ressonância magnética (RNM), fornece imagens mais detalhadas, mas tem alto custo. A acurácia, ou seja a eficácia em se determinar o diagnóstico, pelo USG e RNM são bastante semelhantes, portanto a USG trata-se de exame de escolha para investigação inicial.

O tratamento

O tratamento é essencialmente fisioterápico e prolongado(3 a 6 meses de duração) , relegando as cirurgias a casos no quais haja ruptura parcial ou totais, ou mesmo na falha após protocolo de reabilitação bem executado após 6 meses.

Representação gráfica de uma das modalidade de tratamento cirúrgico

           Em linhas gerais, imobilização e anti-inflamatórios não estão indicados, pois a primeira causa atrofia do tendão, provocando até mesmo o agravo da doença e o segundo, por não se tratar de patologia inflamatória, têm pouca ou nenhuma eficácia e o uso destes está relacionado intimamente com complicações gástricas.
            Infiltrações com corticóides estão proscritas, pois aumentam a degeneração já em curso do tendão, aumentando assim a chance de uma ruptura espontânea.

A suspensão da atividade física, deve somente compreender as atividades com sobrecarga do aparelho extensor que causaram a patologia, logo aquelas atividades listadas no começo, como os esportes de salto.

O laser, ultrassom e a terapia por ondas de choque, parecem estimular a reorganização do tecido doente, mas a ciência e a aplicação por detrás destes procedimentos não me cabe aqui explicar, ficando mais ao cargo dos fisioterapeutas.

Os protocolos de reabilitação por meio de exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos variam muito. Os exercícios de fortalecimento excêntricos do quadríceps são os mais usados nos processo de reabilitação, que parecem aumentar a atividade metabólica, incrementando a síntese de colágeno tipo I.

                       Fortalecimento do quadríceps no plano inclinado a 30°