Osteoporose

Dr. Marcelo Yanagiura Gomes

Ortopedia e Traumatologia/Cirurgia do Quadril

CRM 135051 TEOT 13510 RQE 49626

Clínica de Pediatria, Psiquiatria e Ortopedia GOMES

“Doença caracterizada por baixa massa óssea, e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo ocasionando fragilidade e conseqüente aumento do risco de fraturas” (Consenso de 1991).

“Doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência do osso predisposto a um aumento do risco de fratura” (Instituto Nacional de Saúde dos EUA – 2001). Resistência é o reflexo da integração entre densidade mineral e qualidade (arquitetura, metabolismo, mineralização, acumulação de danos e propriedades biomecânicas).

Embora esse tema seja alvo de inúmeras matérias em revistas semanais, telejornais e afins, a real importância do diagnóstico precoce da perda de massa óssea e do seu tratamento, são pouco enfatizadas. Esse enfraquecimento do osso pode levar a fraturas que normalmente trazem com elas uma série de complicações que podem resultar até na morte do paciente. ISSO MESMO!

Um exemplo bastante frequente, são as fraturas do quadril, que sabidamente estão associadas com complicações infecciosas respiratórias, principalmente quando não tratadas precocemente. A faixa etária dos pacientes que normalmente sofrem essas fraturas é elevada e não raro, têm outras doenças crônicas que elevam sobremaneira a chance de um desfecho fatal.

As mulheres, são sem dúvida o alvo predileto da osteoporose e, consequentemente das fraturas. Modificações hormonais após a menopausa, desencadeiam uma série de reações que acabam diminuindo a massa óssea, tornando então a mulher pós-menopausa no grupo mais acometido.

Embora rara, a osteoporose pode ocorrer em pacientes jovens, sem causa aparente(idiopática), mas manteremos nosso enfoque nos pacientes idosos.

Diagnóstico

O diagnóstico pode, infelizmente, dar se tardiamente após a detecção de alguma fratura, sendo as mais comuns por ordem: as do punho, coluna e quadril. Entretanto, o ideal é que se tenha a suspeição da osteoporose à partir dos fatores de risco, para que se possa evitar o aparecimento de fraturas, o principal objetivo do tratamento, uma vez que instalada, a osteoporose é irreversível. São os principais fatores de risco: sexo feminino, etnia caucasiana, baixos níveis de testosterona, idade, quedas frequentes e fraturas prévias, baixo peso ou perda de peso, sedentarismo, fumo, alcoolismo, uso de medicamentos( alguns anti-hipertensivos, hidróxido de alumínio e psicotrópicos) e doenças de base como artrite reumatóide hipertensão arterial e pacientes gastrectomizados ( que sofreram cirurgia para retirada parcial ou completa do estômago).

Pode haver dor lombar, diminuição da altura, aumento das pregas cutâneas com desaparecimento do talhe da cintura, com atrito das costelas inferiores no ilíaco (sd ileocostal), e o dorso curvo formando a imagem de “corcunda de viúva”.

É IMPORTANTE salientar que para o diagnóstico a avaliação pelo médico é essencial, uma vez que outras doenças podem simular a apresentação clínica como também os achados em radiografias, tais como mieloma múltiplo, doença de Paget, osteomalácia, raquitismo, metástases ósseas, osteodistrofia renal e osteogênese imperfeita.

Densitometria óssea: estima a quantidade do conteúdo mineral do osso (átomo de cálcio) por área ou volume. É Ferramenta padrão-ouro auxiliar de diagnóstico, a qual não deve ser fechada com base somente nesse exame. O T-score representa o desvio-padrão em relação ao pico de maturação do esqueleto, que se mantém constante até os 40 anos de idade.

Na osteoporose secundária ocorrem perdas ósseas mais rápidas do que no processo primário, então o Z-score abaixo de -1,5 sempre é sugestivo para a pesquisa de causa secundária.

Ultrasom ósseo, analises estruturais, tomografia quantitativa periférica e as imagens de ressonância magnética do osso, podem fornecer informações sobre a estrutura e a qualidade ósseas.

•  Indicações para DMO, associadas com fatores de risco:

•  Fatores de risco maiores;

•  Deficiência hormonal;

•  Terapia prolongada com corticóides;

•  Historia familiar de fratura da extremidade superior do fêmur;

•  Constituição corporal delgada;

•  Doenças causadoras de osteoporose secundária;

•  Monitorização de tratamento;

•  Osteopenia radiológica;

•  Fratura prévia conseqüente de trauma leve ou moderado;

•  Perda de altura com cifose torácica.

Tratamento:

Individualizado. Nas associações com formas secundárias é necessário o tratamento da doença de base.

O cálcio nas pessoas jovens deve ser ingerido de fontes naturais de preferência, como o leite e derivados, e dos vegetais verdes e crus. Nas pessoas mais velhas, a suplementação de cálcio deve ser feita, com adição de vitamina D em doses de 400 a 1000 UI/dia. Vale a pena ressaltar, que pacientes idosos não mais absorvem o cálcio de forma satisfatória, logo a suplementação deste é obrigatória em determinada faixa etária.

Exercícios físicos de impacto contribuem para aumento do pico de massa óssea nos jovens, e sua manutenção nos adultos.

Candidatos para tratamento:

Acima de 65 anos com ou sem fatores de risco, do sexo feminino;

Com fratura vertebral ou do quadril do sexo feminino;

Com fatores de risco se DMO tem T-score abaixo de -1,5;

Sem fatores de risco se DMO tem T-score abaixo de -2,0.

O tratamento dos pacientes que tiveram fraturas osteoporóticas inclui manter sua qualidade de vida, encorajar mobilização precoce, controlar as dores e promover interação social.

Tratamento farmacológico:

Ativadores da formação óssea, com alvo no osteoclasto, com indicação para a osteoporose de baixa remodelação, que é a forma senil ou as formas graves com fraturas. Tem efeito anabolizante, aumentando a massa óssea. São citados a vitamina D e seus metabolitos ativos, o alfacalcidol e o calcitriol. O fluoreto, os esteróides anabólicos e hormônio da paratireóide.

Inibidores da reabsorção que bloqueiam a ação do osteoclasto, estabilizando a massa óssea, indicados na osteoporose de alta remodelação, principalmente na osteoporose pós-menopausa. São citados os estrógenos, os bisfosfonatos, os SERMS, a calcitonina e a ipriflavona.

Fratura osteoporótica

Ocorrem pela diminuição da massa óssea, volume muscular e diminuição da qualidade do osso.

A consolidação das fraturas em osteoporose ocorre normalmente porque a deposição do tecido osteóide e mineralização é normal.

Na maioria, o tratamento conservador com repouso e medicação sintomática é suficiente nas fraturas vertebrais. Cirurgia indicada quando há lesão medular.

O objetivo do tratamento cirúrgico no idoso é restaurar a deambulação para as extremidades inferiores e a imediata capacidade funcional dos membros superiores.

Falaremos mais de tratamento específico de fraturas osteoporóticas e fraturas em idosos em outros posts.

Em suma, é imprescindível a prevenção da osteoporose e de sua complicação temível, por vezes fatal, a fratura, portanto não deixe de procurar seu médico.

Metatarsalgia

Dr. Marcelo Yanagiura Gomes

Ortopedia e Traumatologia/Cirurgia do Quadril

CRM 135051 TEOT 13510 RQE

Clínica de Pediatria, Psiquiatria e Ortopedia GOMES

Generalidades

Essa terminologia se refere, às doenças que causam dor, normalmente persistentes, na região anterior do pé (ponta dos pés). É comum encontrar a formação de calos sob a cabeça dos metatarsos(ossos do antepé) ou nas áreas em que ocorre maior pressão.

As metatarsalgias são predominantes em adultos e raras em crianças, sendo a população adulta composta preferencialmente pelas mulheres(85%) e o motivo, você leitor, já deve desconfiar: o hábito quanto aos calçados, muitas vezes nada ergonômicos, como saltos altos e de bico fino.

Segundo Viladot, famoso especialista catalão em doenças  do pé, 92% das metatarsalgias são de origem mecânica e os restantes 8% têm outra causas.

De uma forma geral, podem ser Difusas, acometendo todo o antepé,  ou localizadas, quando há uma correlação com uma estrutura em específico.

Quando nos encontramos na posição ortostática, ou seja parados e em pé, o peso do corpo se distribui predominantemente para o calcanhar (60%), o antepé recebe 32% dos quais 28% situam-se sob as cabeças dos metatársicos e 4% nos dedos.

Quando andamos, praticamente toda a carga se concentra nos três metatársicos centrais, maior sob o segundo metatarso. A participação do primeiro e do terceiro são semelhantes e bastante superiores às do IV e V metatársicos.

A principal queixa clínica do quadro de metatarsalgias é a dor.

Suas características (tipo, intensidade, periodicidade, localização e irradiação) estão na dependência da causa mas, de forma geral, relacionam-se diretamente quando andamos muito ou a ortostase(períodos nos quais ficamos em pé) prolongadas. Nos quadros iniciais, a dor é geralmente leve, pouco incapacitante e melhora com o repouso. Com a progressão e estruturação das deformidades, torna-se intensa, constante e dificulta andar e permanecer longos períodos em pé.

O achado de exame mais constante é a presença de hiperqueratose (calosidades) nas regiões onde se observa a descarga de maoires pressões, geralmente indicando as estruturas anatômicas relacionadas.

A podoscopia identifica as áreas de maior pressão, mesmo antes do aparecimento das hiperqueratoses, pela coloração mais pálida em virtude da isquemia produzida pela carga.

O exame clínico, além de objetivar a detecção de todas as deformidades associadas ao quadro, deve tentar estabelecer seu grau de redutibilidade(observamos se a deformidade é flexível ou rígida) fator determinante da escolha do tratamento adequado.

Tratamento Conservador

O tratamento das metatarsalgias é preferentemente conservador e deve incluir o uso de órteses e calçados adequados, a reabilitação dos segmentos atingidos por deformidades redutíveis e a normalização da distribuição das cargas às zonas patológicas.

Obviamente, o tratamento médico, quando a metatarsalgia decorre de doenças gerais, é imperativo.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico das metatarsalgias deve ser indicado somente quando se esgotaram os recursos não invasivos especialmente quando não existam deformidades bem definidas às quais se possa atribuir a gênese da dor.

Nosso enfoque sobre o tratamento cirúrgico das metatarsalgias baseia-se na existência ou não de deformidades regionais e na redutibilidade ou rigidez destas deformidades.

Quando a metatarsalgia decorre de uma deformidade mais ampla (ante pé triangular simples, ante pé convexo simples) e esta é redutível, indicamos o tratamento da deformidade principal esperando que, ao se normalizarem as relações funcionais dos ossos, articulações e músculos, ocorra também a normalização da distribuição das cargas e o desaparecimento da sintomatologia.

Quando a metatarsalgia decorre de deformidades rígidas (pé eqüino patológico, ante pé triangular convexo e ante pé cavo), além da correção das deformidades originais, utilizamos a técnica de Rippstein que consiste na realização de uma osteotomia em "V" dorso-plantar da base do metatársico.

A arquitetura desta osteotomia impede desvios mediais e laterais, permitindo a ascenção ou decréscimo da cabeça do metatársico operado. A marcha precoce, no terceiro dia de pós-operatório, é quem vai determinar a quantidade e o sentido do deslocamento necessários para a normalização da distribuição de cargas no ante pé.