Dr. Marcelo Yanagiura Gomes
Ortopedia e Traumatologia/ Cirurgia do Quadril
CRM 135051 TEOT 13510 RQE 49626
Clínica de Pediatria, Psiquiatria e Ortopedia Gomes
Talalgias e fasciite plantar Dores no calcanhar
A talalgia é tão somente a presença de dor no calcâneo, aquele osso do calcanhar. São várias as patologias que causam dor no calcanhar( tendinite do tendão calcâneo, artrites da articulação subtalar, fasciite plantar, fratura por estresse do calcâneo, neuropatias compressivas e também tumores), no entanto a mais frequente é, sem dúvida, a fasciite plantar.
Quem já alguma vez, não padeceu de dores no calcanhar, ou pelo menos não conhece alguém que, não tenha sofrido com isso?! A fasciite plantar responde por 80% das talalgias e é uma das mais frequentes afecções do pé e tornozelo, no entanto muita confusão ainda se faz quanto a alguns aspectos, especialmente quanto à presença do famigerado "esporão".
Fasciite plantar é na verdade, diferente do que o nome sugere, um degeneração e não uma inflamação da fáscia plantar, uma aponeurose ( tecido semelhante a um tendão) que se origina no calcâneo. Essa aponeurose é responsável por manter o pé estável( o pé precisa estar rígido para a impulsão e a fáscia plantar faz isso )durante a marcha e ajudar a sustentar o arco longitudinal plantar( sabe aquela curvinha do pé?! Ela mesma). A degeneração dessa aponeurose ocorre, principalmente em decorrência da sobrecarga mecânica por tração, ou seja, encurtamento do tendão e musculatura da panturrilha(presentes no pé cavo, por exemplo), nos pacientes obesos, nos corredores(até 10% desses atletas têm fasciite).
Quadro Clínico
A dor manifesta-se assim que o paciente acorda pela manhã e põe o pé acometido pela fasciite no chão. Uma dor em pontada, dita muitas vezes como a sensação de "um prego no calcanhar, é relatada pelos pacientes, que vai gradualmente diminuindo durante o decorrer do dia e que pode reaparecer quando o ele, após ficar sentado, levanta-se e experimenta a dor novamente de antes. Pode haver também dor miofascial, normalmente sentida na panturrilha, que pode ser provocada pelo médico ao palpar os gastrocnêmios(músculos da panturrilha) junto ao joelho, causando até irradiação para o calcanhar. Há um ponto extremamente doloroso, que pode ser palpado pelo médico, na origem da porção central da fáscia plantar.
A dor manifesta-se assim que o paciente acorda pela manhã e põe o pé acometido pela fasciite no chão. Uma dor em pontada, dita muitas vezes como a sensação de "um prego no calcanhar, é relatada pelos pacientes, que vai gradualmente diminuindo durante o decorrer do dia e que pode reaparecer quando o ele, após ficar sentado, levanta-se e experimenta a dor novamente de antes. Pode haver também dor miofascial, normalmente sentida na panturrilha, que pode ser provocada pelo médico ao palpar os gastrocnêmios(músculos da panturrilha) junto ao joelho, causando até irradiação para o calcanhar. Há um ponto extremamente doloroso, que pode ser palpado pelo médico, na origem da porção central da fáscia plantar.
Diagnóstico
É essencialmente clínico e é por isso que o médico ortopedista deve avaliar sempre, todo caso com essa apresentação, uma vez que uma série de afecções podem simular dor semelhante. Os exames de imagem são pouco úteis: a radiografia pode evidenciar o "esporão" que é na realidade uma degeneração calcificada do flexor curto e não da fáscia plantar, presente somente em 50% dos casos e também em pacientes assintomáticos. A ultrassonografia depende muito do examinador e não agrega informações importantes, já a RNM pode mostrar a degeneração em detalhes, mas pode confundir o diagnóstico se além da lesão na fáscia houver neuropatia compressiva e está for a causa de dor.
Tratamento
É, por vezes, desestimulante ao paciente saber que a remissão dos sintomas pode se dar em até um ano, a despeito do tratamento conservador.
É, por vezes, desestimulante ao paciente saber que a remissão dos sintomas pode se dar em até um ano, a despeito do tratamento conservador.
O uso de anti-inflamatório oral, apesar de fazer parte do arsenal para tratamento, não demonstrou eficácia em comparação ao placebo, num único trabalho científico realizado nesse sentido.
As palmilhas ajudam a melhorar a função e diminuem o distúrbio mecânico (se essa for a causa), especialmente as semi-rígidas, confeccionadas especialmente para diminuir a valgização do retropé, posição do calcanhar durante a marcha que tensiona a fáscia plantar causando dor. As palmilhas só para o calcanhar, normalmente em silicone, ajudam apenas a redistribuir a carga no calcanhar.Os exercícios para alongamento e fortalecimento do tríceps mostraram-se muito eficazes (94% de remissão da dor e 77% com retorno às atividades físicas), porém um longo período é esperado até os resultados serem consistentes, segundo os trabalhos até 2 anos.
Órteses noturnas, que mantêm os pés dorsifletidos, é também uma forma de tratamento adjuvante, uma vez que mantém a fáscia alongada e diminui a dor matinal.
A radioterapia, essa mesmo usada no tratamento de tumores malignos, tem efeito anti-inflamatório e parece contribuir para a regeneração do tecido afetado, alcançando uma eficácia de até 70%, segundo a maioria dos estudos, porém apesar de uma sessão ter irradiação equiparável à uma radiografia convencional, esse médico que aqui vos fala não adota essa conduta como rotina.
O tratamento cirúrgico consiste na liberação ou ressecação de parte da fáscia plantar, no entanto demonstrou-se que a retirada de mais de 40% dessa aponeurose provoca distúrbios mecânicos que culminam com artrose e mais dor. Além disso, a descompressão de alguns nervos( ramos dos nervos plantares, nervo plantar medial por exemplo), pode ser difícil execução se não estiver em mãos experientes, não sendo realizada de rotina, ou seja apenas quando há suspeita de talalgia de origem neural associada. É importante ressaltar que o tratamento cirúrgico tem sido relegado a um segundo plano, pois o tratamento conservador(sem cirurgia) alcança até 90% de sucesso somente está indicado quando não há melhora dos sintomas após 1 ano!
Mais recentemente, muito investimento tem sido feito no intuito de consolidar a terapia por ondas de choque, como um tratamento eficaz na fasciite refratária ao tratamento conservador. O tratamento consiste na emissão de ondas de choque criadas por aparelhos, promovendo micro-lesões e um processo inflamatório que visa regenerar o tecido da aponeurose. Tem proporcionado melhora da dor em até 75% dos pacientes, em acompanhamentos de até 3 meses. Parece promissor e eficaz, entretanto devido ao alto custo, tem sido indicado aos casos não solucionados com a terapia convencional.
